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2021年資格考試基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)：眼球穿通傷的治療

　　因帶有利刃或尖端的物體的切割傷或刺傷，異物碎屑進(jìn)入眼球，以及鈍器傷及眼球而造成眼球的破裂者謂眼球穿通傷（perforating wounds of the eyeball）。由前部刺入貫穿整個(gè)眼球而由后方穿出的雙穿通傷稱為眼球貫穿傷（penetration wounds of the eyeball），是眼球穿通傷的一種。

　　【診斷】

　　眼球穿通傷的診斷根據(jù)，概括為下列各項(xiàng)：⑴外傷病史；⑵眼球傷口；⑶眼壓降低；⑷前房變淺；⑸虹膜穿孔；⑹瞳孔變形；⑺晶體渾濁；⑻玻璃體外傷通道；⑼視網(wǎng)膜損傷；⑽異物存留；⑾視力下降。

　　以上各項(xiàng)有的可以不明顯或不出現(xiàn)，特別是小的穿通傷，甚至所有的癥狀均不明顯。所以對(duì)每一疑有眼外傷的患者，必須詳細(xì)詢問病史，細(xì)致地進(jìn)行檢查，在免漏診而貽誤治療。

　　【治療措施】

　　眼球穿通傷以其致病原因、受傷部位、傷勢(shì)輕重的不同而情況各異，故其治療方法也各不相同，眼球穿通傷主要進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)僅述其治療原則和注意點(diǎn)。

　　1.預(yù)防感染：眼球穿通傷在受傷時(shí)致傷物往往將致病微生物直接帶入眼內(nèi)，或由于傷口保持開放而以后發(fā)生感染。故在處理眼球穿通傷時(shí)，首先要注意預(yù)防感染和制止已經(jīng)發(fā)生的感染。方法是在初步了解受傷部位及受傷情況之后，先清拭眼瞼及其周圍皮膚，以生理鹽水棉簽清潔眼部但不可沖洗。如疑有污染，以1∶5000升汞溶液或氧氰化汞溶液清拭。在進(jìn)行各項(xiàng)檢查和妥善封閉傷口之后，結(jié)膜下注射抗生素，結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素眼液，以紗布覆蓋包扎。如傷口較大較深，傷口暴露較久，則需眼球內(nèi)注射抗生素，全身足量應(yīng)用抗生素或加用中藥清熱解毒劑，并注射破傷風(fēng)抗毒素或類霉素等。

　　2.封閉傷口，必須妥善處理傷口，使之嚴(yán)密封閉，以便防止繼發(fā)感染，防止眼內(nèi)容物脫出，制止出血，使眼壓恢復(fù)，保持各組織結(jié)構(gòu)的正常位置。處理方法如下：

　　⑴小傷口的處理：角膜和鞏膜的傷口，原則上均應(yīng)嚴(yán)密縫合，但傷口較小而又未哆開無眼內(nèi)容物脫出或嵌頓者，也可不予縫合，按上述方法處理后，雙眼或單眼包扎，或加保護(hù)眼罩、靜臥。

　　⑵角膜傷口，必須立即進(jìn)行直接縫合。在手術(shù)顯微鏡下，以帶鏟形針的10-0或9-0縫線縫合，深達(dá)角膜厚度的2/3以上；斜行傷口或時(shí)久而有角膜水腫者，應(yīng)深達(dá)3/4以上，但不可穿透角膜，角膜中心部要盡量減少縫線，縫合力求嚴(yán)密，以保持正常的同度。縫合后于前房注入平衡鹽水或無菌空氣，以防虹膜粘連。角膜組織破碎而無法縫合者，可行角膜移植術(shù)修初，無此條件者可用結(jié)膜瓣掩蓋。

　?、庆柲?，不論球結(jié)膜有無破裂，均應(yīng)及縫合。有時(shí)鞏膜傷口向后延伸很長(zhǎng)，或至眼肌之下，必須找到傷口的后端，妥為縫合。傷口處鞏膜表面如仍有出血，應(yīng)燒灼止血，含血管的組織應(yīng)刮除干凈，更不可夾持于鞏膜傷口之內(nèi)，極小的單純鞏膜傷口，球結(jié)膜無傷口或傷口已愈合，可以不必縫合。

　?、容^大的傷口有眼內(nèi)容物脫出者，脫出的葡萄膜組織如有污染或壞死，則應(yīng)切除之。但脫出的葡萄膜無污染或壞死，雖時(shí)間稍久，可在用抗生素充分清洗后，送回眼內(nèi)，然后縫合傷口。脫出于球結(jié)膜下的葡萄膜，因有結(jié)膜掩蓋，只要無明顯的壞死，均可送回而不必切除。嵌頓于傷口的玻璃體應(yīng)切除，并反復(fù)以塑料海綿拭子或棉簽沾出剪去，至傷口內(nèi)完全無玻璃體為止。最好以玻璃體切除器切除傷口內(nèi)的玻璃體。嵌頓的破碎的晶體應(yīng)充分除去之。

　?、蓚趦?nèi)看到異物時(shí)，應(yīng)先將異物摘出，再處理傷口。

　　⑹傷口甚大，眼球損傷極為嚴(yán)重者，眼球是否保留，可結(jié)合交感性眼炎的預(yù)防加以考慮。

　　3.防止出血：損傷累及葡萄膜和視網(wǎng)膜時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防出血。已發(fā)現(xiàn)出血者，更應(yīng)積極治療。臨床上常見到一些病例，其眼球各部的傷口均已妥善處理，獲得滿意的愈合，但因出血和出血所致的玻璃體混濁和機(jī)化，卻成為影響視力的主要原因，甚至因而造成失明。防止出血可采用西藥和中藥的各種止血?jiǎng)?，患者靜臥，傷眼或雙眼包扎，并加深護(hù)眼罩，避免震動(dòng)和壓迫眼球。出血較多且吸收遲緩者，可行玻璃體切除術(shù)。

　　4.防止炎癥反應(yīng)：較重的穿通傷，特別是傷及葡萄膜者，應(yīng)注意防止炎癥反應(yīng)，采用散瞳，局部及全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或內(nèi)服水楊酸鈉、阿斯匹林或消炎痛等非甾體激素消炎劑及中藥的清熱祛風(fēng)劑等。

　　5.早期玻璃體切除，嚴(yán)重的眼球穿通傷在第一次處理、封閉傷口的同時(shí)，如有必要，即可進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。切除受傷的玻璃體或玻璃體積血，切除破碎的晶體等。由睫狀體平坦部進(jìn)入切除器，以切除積血或損傷的晶體和玻璃體是比較安全而可靠的。且在切除之后可以檢查眼底的情況，以便進(jìn)一步處理。早期玻璃體切除的意義還在于預(yù)防以后玻璃體化收縮所形成的視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重成果。此外，在化膿性眼內(nèi)炎或全眼球炎的早期，玻璃體切除結(jié)合抗生素眼球內(nèi)注射有良好的治療效果。

　　6.眼球貫穿傷的處理：眼球貫穿傷，即眼球雙穿通傷或二次穿孔傷。在處理前部傷口的同時(shí)，應(yīng)將后部的傷口加以處理。后部傷口較小者，如有需縫合，則可進(jìn)行經(jīng)玻璃體的透熱術(shù)，凝結(jié)傷口周圍的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜，如后部傷口較大，或已有明顯的視網(wǎng)膜脫離，則應(yīng)縫合鞏膜傷口，進(jìn)行經(jīng)鞏膜的透熱或冷凝或鞏膜折疊墊壓術(shù)等，眼球貫穿傷時(shí)應(yīng)早期行玻璃體切除術(shù)。

　　7.爆炸傷的處理：爆炸傷時(shí)除眼部受傷外，常合并身體其他部位的外傷，治療時(shí)要注意顱腦、內(nèi)臟、肢體外傷的處理，首先應(yīng)搶救生命。爆炸傷多為雙眼、有多數(shù)傷口，或多數(shù)異物存留。爆炸的碎片大多攜帶泥土、污物。治療時(shí)特別注意預(yù)防感染。按受傷部位和程度，參照前述方法進(jìn)行處理。

　　8.外傷性白內(nèi)障和晶體脫位的治療：見晶體病。

　　9.化膿性眼內(nèi)炎和眼球炎的治療：見玻璃體病外源性眼內(nèi)炎及全葡萄膜炎，內(nèi)源性眼內(nèi)炎。

　　10.交感性眼炎的防治：見葡萄膜炎。

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